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O advogado tributarista Márcio Alexandre Ioti Henrique comenta a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STF), que julgou ser taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), decisão que influencia diretamente na prestação de serviços e procedimentos prestados pelas operadoras de saúde. Em regra, elas não estão obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na referida lista (rol).
“A partir desta decisão, as operadoras e seguradoras de planos de saúde não estão obrigadas a arcar com os tratamentos que não constem no rol da ANS, se houver outro procedimento eficaz, seguro e efetivo para a cura do paciente e que esteja em tal rol”, alerta. “No entanto, se o paciente quiser, poderá contratar uma cobertura ampliada com os planos de saúde, em que constem procedimentos não existentes no rol da ANS”.
Pela decisão, se não houver procedimentos existentes no rol ou substitutivos terapêuticos, a título excepcional, os planos de saúde poderão fazer a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, se presentes alguns requisitos. “Porém, há alguns parâmetros para os casos excepcionais, como terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor”, destaca.
Outros reflexos ao consumidor
Além da prestação de serviços, há outros reflexos desta decisão para o consumidor? Para o ministro Luís Felipe Salomão, a taxatividade é fundamental para o adequado funcionamento do sistema de saúde suplementar, porque garante proteção aos beneficiários, os quais poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente com as ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista da autarquia.
Ele também defende que a lista garante que a ANS realize uma avaliação criteriosa antes da introdução de novos fármacos, quando o assunto é eficácia dos tratamentos e a adoção de novas tecnologias em saúde.
Já o ministro Villas Bôas Cueva lembrou que a ANS define o rol a partir de sucessivos ciclos de atualização, prazo esse que foi reduzido de dois anos para seis meses. Segundo ele, neste rol constam procedimentos mínimos obrigatórios que devem ser oferecidos pelas operadoras de planos de saúde, para tratar de doenças catalogadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Ele destacou que o consumidor deve ser esclarecido dessa limitação em todas as fases da contratação e da execução dos serviços para, assim, decidir entre as opções disponíveis no mercado. Mas que a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Judiciário, a quem compete combater eventuais abusos, arbitrariedades e ilegalidades no setor.
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